¿Qué producto Organon consume?:
¿Cuándo inició su uso?
:
DATOS PERSONALES
Iniciales:
Email:
Teléfono:
Ciudad:
Ocupación:
Edad:
Peso:
Altura:
POR FAVOR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
De acuerdo con su comunicación la manifestación no deseada reportada es:
¿Que medicamentos tomaba en el momento que apareció la reacción?
(Incluya remedios caseros y naturistas)
Desde la aparición de la manifestación usted ¿Ha suspendido algún -medicamento?
¿Cual medicamento suspendió?
Actualmente usted se encuentra:
Recuperado
Con alguna complicación
En recuperación
Elija una respuesta de la columna izquierda
No recuperado
Otro: ¿cual?
¿Cuando comenzó la manifestación ? (Fecha)
¿Cuándo termino la manifestación?
(Fecha)
Duración de la manifestación
¿Usted había experimentado esta irregularidad anteriormente?
Si es si, ¿recuerda que medicamentos tomaba en el momento de la irregularidad?
¿Recuerda a algún familiar que sufra este padecimiento?
¿Es alérgica a algún medicamento?
Describa estudios clínicos que se haya realizado recientemente. Especifique
fecha (preferentemente):
Indique que otros anticonceptivos ha tomado anteriormente:
DATOS DE MI DOCTOR (Datos de mi Doctor)
Nombre del Médico:
Teléfono:
Correo electrónico:
¡MUCHAS GRACIAS POR LLENAR ESTE CUESTIONARIO EN PRO DE SU SALUD!
Atentamente: Departamento de Farmacovigilancia
A su servicio
